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理赔申诉书
出险人：XXXX
保单号：XXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXX 公司：
本人于 XXXX 年 XX 月 XX 日为自己投保贵司的 XXXXX 保险，并于次年续保后XXXX 年 XX 月 XX 日确诊肺癌，但向贵司提出理赔申请后，贵司因本人曾在 XXXX年 XX 月 XX 日进行 CT 检查检出肺结节，便以“等待期内出险”为由拒绝赔付，并解除合同终止效力，故依据客观事实、法律法规特此提出申诉：
一、事实层面
1.本人并非等待期内出险。本人虽在等待期内 XXXX 年 XX 月 XX 日存在检查
异常（肺结节），但该异常（肺结节）并非合同约定的重大疾病保险事故（肺
恶性肿瘤），本人确诊肺癌时间为 XXXX 年 XX 月 XX 日，已过等待期。
本人在 2022 年 8 月 2 日确在 CT 检查中，提示肺结节存在，但 CT 报告的检
查结论不仅未确诊，且未丝毫怀疑本人的肺结节为恶性肿瘤或肿瘤性质的占位，
仅认为是“多发微结节、小结节影，少许慢性炎症”。
微小肺结节并非合同约定的重大疾病保险事故（恶性肿瘤），不能构成等待
期内出险，贵司出具理赔结论所依据的理由并不成立。
2.本人虽在等待期内存在检查异常（肺结节），但该检查异常（肺结节）
并无任何恶性指征，仅为常见肺结节，且与最后确诊的肺癌间隔 1 年之久，两
者并无因果关系。合同中的等待期条款约定：“被保险人在等待期内罹患、或在等待期内接受检查并在等待期后确诊罹患保险责任范围内疾病的，保险人不承担给付保险金的责 任 ， 并 向 投 保 人 无 息 返 还 已 交 纳 的 保 险 费 ， 本 保 险 合 同 终 止 。 ”如本人是在等待期内进行检查，一过等待期立即或很快（如一周或一个月内）确诊肺癌或疑似胃癌，本人可以接受拒赔决定，两者大概率存在因果关系或为肺癌的延续。但本人的等待期内检查异常（肺结节）与保险事故（肺癌）间隔足足一年之久，且无任何证据表明，本人等待期内的检查异常具有恶性特征，该微小结节存在疑似或指向肺癌的可能性。
依据中国医药教育协会肺癌医学教育委员会 2023 年发布的《肺结节多学科微创诊疗中国专家共识》，“肺结节在 CT 中的检出率高达 20%”，即 5 个人做胸部 CT 就有一个人可能检出肺结节；本人当时检查异常的肺结节最大者为 0.5cm, 同样依据《肺结节多学科微创诊疗中国专家共识》，“结节直径≤5 mm 恶性概率＜1%”，即该肺结节为恶性的可能性低于 1%。
二、法律层面
1.贵司将等待期内非确诊疾病的检查异常列为免责条款，明确违背了中国
银保监会发布的《人身保险产品“负面清单”（2021 版）》的监管要求，该等
待期条款违法违规，应属无效。
中国银保监会（现国家金融监督管理总局）发布的《人身保险产品“负面清
单”（2021 版）》第 14 条规定：
“健康保险产品条款中等待期、保障责任或责任免除约定的判定条件不合理。
如：部分产品条款中约定将等待期出现的症状或体征作为在等待期后发生保险事故时的免责依据，而症状与体征均无客观判定标准，侵害消费者利益。”
贵司的等待期条款正为以上国家保险行业监管部门点名批评的“无客观判定
标准”、“不合理”和“侵犯消费者利益”应予整改的合同条款。
《保险法》第十九条规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中
的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的。”
因此，贵司的该等待期条款明显不合理不公平，违法违规，应属无效，贵司无法以此等待期条款为依据拒绝赔付并解除合同，本人也将保留对此进行监管投诉与举报的权利。
2. 贵司的等待期条款作为严重影响本人权益的免责条款，未在投保时向本人充分提示与明确说明义务，该条款不应发生效力。贵司的等待期条款约定了触发后产生的极为严重的法律后果——拒绝赔付且解除合同终止效力，属严重影响本人权益降低贵司责任的重要免责条款。但在本人通过 XXXX 投保时，却未在投保页面显示并提示，更未向本人以任何方式说明该免责条款的含义，却在理赔时拿出来以此拒赔且解除合同，实属不公。《保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
因此，依据《保险法》第十七条，贵司拒绝赔付且解除合同所依据的等待期
免责条款同样不发生效力，拒赔无据。
综上，事实层面，本人等待期内检出的肺结节既不属于保险事故、非等待期
内出险，作为常见肺结节又无恶性指征与 1 年后罹患的肺癌不存在因果关系；法律层面，贵司的等待期条款，既违背了监管在规范性文件中的明确规定，属无效的不合理条款，又作为免责条款未履行充分提示与明确说明的义务，不发生效力。
贵司原作出的拒绝赔付、解除合同的理赔决定，于事实于法律均无依据。望贵司能参考本申诉意见予以复议，秉持契约精神依据客观事实与法律法规顺利赔付，也为本人在罹患肺癌需长期治疗的危难时刻雪中送炭，不胜感谢！
附件 1：《肺结节多学科微创诊疗中国专家共识》
附件 2：《人身保险产品“负面清单”（2021 版）》
提交人：XXX
提交时间：XXXX
